Rehabilitacja w chorobach onkologicznych

Nowotwory złośliwe są drugą (po chorobach układu krążenia) przyczyną zachorowań i zgonów w Polsce. Tym samym, coraz częściej pojawiają się wśród chorych onkologicznie pytania o możliwość zastosowania u nich rehabilitacji, która pomoże im szybciej wrócić do zdrowia.

Leczenie onkologiczne (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia) poprzez wieloraki wpływ powodujący uszkodzenie struktury i upośledzenie funkcji istotnych życiowo układów i narządów oraz poprzez swoje okaleczające działanie obniża jakość życia chorych leczonych z przyczyn onkologicznych. Tym samym rola rehabilitacji w tej grupie chorych rośnie. Nie zmieniło tej sytuacji w istotny sposób wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia, w tym tzw. organooszczędzających: minimalnej chirurgii, radioterapii konformalnej czy chemioterapii z użyciem przeciwciał monoklonalnych.

Jednak leczenie onkologiczne to nie tylko następstwa „doraźne” wynikające z amputacji leczniczych w obrębie różnych narządów i układów – to także skutki odległe (zaburzenia krążenia chłonki, odczyny popromienne, trudno gojące się rany lub przetoki np. w polu napromienianym, przykurcze, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia obwodowego). W dalszej kolejności przywołać należy zmiany w sferze psyche – takie jak zespół wypalenia / znużenia, depresję czy zmiany organiczne psychiki.

Badania nad powikłaniami narządowymi i układowymi leczenia onkologicznego doprowadziły do powstania nowych specjalności medycznych, jak kardioonkologia będąca przykładem połączenia wiedzy kardiologicznej z onkologiczną. Pacjenci, którzy dawniej nie dożywali do czasu, gdy zaczynały występować późne powikłania leczenia, dziś – dzięki postępowi w onkologii – wymagają wdrażania odpowiednich metod leczenia tych powikłań. Postęp ten dotyczy  także rehabilitacji.

W onkologii można wyróżnić kilka rodzajów rehabilitacji:

  • prewencyjna – jej celem jest profilaktyka, czyli zapobieganie negatywnym skutkom leczenia onkologicznego poprzez zmniejszenie ryzyka powikłań
  • naprawcza – jej celem jest poprawa jakości życia i powrót do poprzedniej sprawności chorych po leczeniu (np. ćwiczenia mięśni u chorych leczonych kortykosterydami)
  • podtrzymująca – polegająca na maksymalnej poprawie funkcji chorego, który znalazł się w nowej sytuacji zdrowotnej (np. nauka używania protezy)
  • paliatywna – jej celem jest poprawa jakości życia w terminalnym okresie choroby poprzez zapewnienie przez jak najdłuższy czas samodzielności.

Etapy prowadzenia rehabilitacji powinny być następujące:

  • szpitalny (pooperacyjny)
  • ambulatoryjny
  • sanatoryjny (w Polsce mało dostępny dla chorych po leczeniu onkologicznym)

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja musi być:

  • odpowiednio wczesna – najlepiej, jeśli zostanie zapoczątkowana na samym początku leczenia
  • ciągła – musi dotyczyć wszystkich etapów leczenia, a potem okresu kontroli po leczeniu
  • systematyczna – poprzez wykonywanie zaleconych ćwiczeń w regularny sposób oraz przez wymagany czas
  • odpowiednio intensywna – czyli musi zarówno spełniać kryteria bodźca fizjologicznego, jak też być dostosowana do możliwości uszkodzonych układów i tkanek
  • kompleksowa – powinna uwzględniać rehabilitację ruchową, psychospołeczną czy zawodową
  • powszechna – powinna dotyczyć możliwie wszystkich chorych, jednak zależnie od rodzaju i zaawansowania choroby.

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja powinna także:

  • zapobiegać ujemnym następstwom choroby i leczenia
  • łagodzić istniejące skutki choroby i jej leczenia
  • poprawiać jakość życia
  • wspomagać leczenie onkologiczne.

Przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu metod rehabilitacji należy brać pod uwagę:

  • rodzaj, zaawansowanie i złośliwość nowotworu
  • lokalizację choroby
  • etap i charakter leczenia onkologicznego
  • bodźcowość stosowanej metody rehabilitacji.

 

Podstawą rehabilitacji medycznej w onkologii jest fizjoterapia obejmująca kinezyterapię (leczenie ruchem) i fizykoterapię (z użyciem bodźców). Zasadnicze znaczenie ma kinezyterapia, a sam dobór ćwiczeń zależy od deficytu czynnościowego, gdyż większość ujemnych następstw leczenia onkologicznego wymagających wdrożenia rehabilitacji ma charakter czynnościowy. Dlatego też, uwzględniając charakter i zaawansowanie choroby, najczęściej wykorzystywane są ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu, czynne z oporem, relaksacyjne i oddechowe. Najważniejsze jest uzyskanie pionizacji chorego tak, by nie wymagał opieki osób drugich.

Generalnie w rehabilitacji zaleca się naturalne formy ruchu (chód, jazda na rowerze, pływanie), zwłaszcza jeżeli korelują one z naturalnymi zainteresowaniami chorych, a ich wykonywanie sprawia im przyjemność. Oczywiście konieczna jest tu indywidualizacja – chorego po niedawno odbytym leczeniu raka odbytnicy czy stercza należy skierować na ćwiczenia w basenie, a nie w pozycji siedzącej. Osoby z przetokami jelitowymi czy moczowymi (stomie) z kolei mogą brać udział w zajęciach na basenie, ale po min. 8 tygodniach od ich wyłonienia i nie mogą używać worków wielokrotnego użycia. Pacjenci z obecnymi lub podejrzewanymi przerzutami do kości nie mogą wykonywać ćwiczeń siłowych mogących skutkować złamaniami patologicznymi. Ponieważ nierzadko wiele ze zmian ma charakter początkowo niemy klinicznie, sytuacja kliniczna wymaga, by chorzy onkologiczni, gdyby mieli być kierowani do sanatoriów, musieliby mieć wykonywany przed kwalifikacją pełen panel diagnostyczny uwzględniający możliwość wykrycia niemych klinicznie ognisk choroby lub pojawienia się najróżniejszych powikłań.

Uważa się także, że chorzy z procesami onkologicznymi o wysokim miejscowym zaawansowaniu i o wysokim stopniu złośliwości oraz dużej dynamice nie powinni być poddawani fizykoterapii, zwłaszcza w obszarze leczonym i obszarach przyległych. Ważne jest także rozpoznanie zasadnicze, np. nie ma przeciwwskazań do rehabilitacji i masażu kończyny górnej z powodu obrzęku w przebiegu raka piersi, ale już z dużą ostrożnością należy podejść do chorych z obrzękiem kończyny w przebiegu czerniaka.

Uważa się, że bezpieczniejsze dla chorych onkologicznie są metody rehabilitacji miejscowej (np. masaż, TENS) niż te działające ogólnoustrojowo (borowiny, magnetoterapia, sauna, kriokomora). Ważne jest, by pamiętać o miejscowych ujemnych skutkach leczenia, np. niedoczulica spowodowana leczeniem może negatywnie wpłynąć na następstwa zastosowanej stymulacji TENS. W każdym przypadku jednak decyzja o rodzaju rehabilitacji musi być zindywidualizowana.

Przy kwalifikacji do rehabilitacji konieczne jest monitorowanie morfologii. Trombopenia poniżej 50.000 / mm3 oznacza niemożność włączania potencjalnie urazowych metod rehabilitacji; leukopenia poniżej 3.000 / mm3 oznacza wykluczenie metod sprzyjających infekcjom (hydroterapia, basen); zaś anemia z poziomem Hg poniżej 10 g/dl wyklucza intensywne ćwiczenia ruchowe (kinezyterapię).

Osobnej wzmianki wymaga rehabilitacja u chorych w stanie terminalnym. Jest ona realizowana przez hospicja domowe i placówki opieki paliatywnej. Stosuje się w jej ramach techniki relaksacyjne (terapie zajęciowe, muzykoterapia); techniki logopedyczne (zaburzenia mowy, reedukacja odruchu połykania); psychologiczne (edukacja, wizualizacja, autosugestia, biofeedback); masaż (zmniejszenie napięcia, wzrost przepływu chłonki i krwi); kinezyterapia (ćwiczenia: czynne, bierne, czynno-bierne, izometryczne); zabiegi fizykalne (TENS, DD, hydroterapia, światłolecznictwo, ciepłolecznictwo).

W Polsce najlepiej jest zorganizowana rehabilitacja szpitalna, w ramach której chorych usprawnia się juz w okresie okołooperacyjnym. W warunkach ambulatoryjnych problemem jest brak zarówno dostatecznej liczby ośrodków, jak i właściwie wyszkolonej kadry. Leczenie sanatoryjne najlepiej jest zorganizowane dla kobiet po amputacji piersi z powodu raka (Amazonek), zwłaszcza gdy rehabilitacja dotyczy usprawniania kończyny górnej po stronie operowanej z powodu przykurczów lub obrzęku. Kobiety takie mogą być kierowane do wyspecjalizowanych ośrodków (np. Sanatorium Uzdrowiskowe „Elektron” w Ustroniu Śląskim) już od trzeciego miesiąca po operacji, o ile chora nie otrzymuje chemioterapii. Turnusy rehabilitacyjne realizowane przez PFRON są dostępne dla tych chorych już rok po zakończeniu leczenia. NFZ, ZUS i KRUS przyjmuje zwykle 5-letni okres karencji.

W celu redukcji obrzęku kończyny u kobiet po mastektomii można stosować: automasaż, ułożenie kończyny, ćwiczenia, kompresjoterapię, ręczny drenaż chłonny, przerywaną kompresję pneumatyczną, kompleksową fizjoterapię i kompleksową terapię udrażniającą (metody ułożono według ich rosnącej skuteczności).

Podstawą rehabilitacji medycznej w onkologii jest fizjoterapia obejmująca kinezyterapię i fizykoterapię. Zasadnicze znaczenie ma kinezyterapia, a sam dobór ćwiczeń zależy od deficytu czynnościowego, gdyż większość ujemnych następstw leczenia onkologicznego wymagających wdrożenia rehabilitacji ma charakter czynnościowy. Dlatego też, uwzględniając charakter i zaawansowanie choroby, najczęściej wykorzystywane są ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu, czynne z oporem, relaksacyjne i oddechowe.

Jeżeli chodzi o zastosowanie fizykoterapii, pojawia się tu więcej wątpliwości, związanych głównie z obawą czy zastosowana metoda rehabilitacji nie okaże się zbyt silnym bodźcem dla organizmu i nie spowoduje pobudzenia procesu onkologicznego w osłabionym organizmie. Brak jednoznacznych danych w literaturze medycznej oraz obiektywnych punktów odniesienia powoduje, że większość onkologów dla bezpieczeństwa nie zaleca fizykoterapii w czasie i po leczeniu onkologicznym. Należy jednak zauważyć, że nie ma uzasadnienia dla utrzymywania jednolitego wobec wszystkich chorych 5-letniego okresu karencji (czasu bez fizykoterapii) od zakończenia leczenia onkologicznego.

Przebyta radioterapia może sprzyjać uszkodzeniom skóry, kości, mięśni, ścięgien i więzadeł w polu napromienianym. Oznacza to ograniczenie metod wykorzystujących duży opór czy długie dźwignie. W onkologii zaleca się także dużą ostrożność w wykorzystywaniu ćwiczeń redresyjnych (przy przykurczach).

Kolejnym zagadnieniem jest prowadzenie rehabilitacji u osób z bliznami w trakcie gojenia. Należy dążyć do tego, aby blizny były ruchome, przesuwalne nad podłożem, elastyczne i dlatego należy je mobilizować dążąc do ich jak największej ruchomości.

Rehabilitacja może także zapobiegać osteoporozie i/lub zmniejszać jej następstwa (np. zmniejszać ryzyko złamań kości). Przebudowę kości najlepiej pobudzają rytmicznie wykonywane ćwiczenia w kierunku osiowym obciążenia kości. Najczęściej jest to pozycja stojąca, a wśród zalecanych ćwiczeń wymienia się lekkie podskoki, marsz w miejscu i ćwiczenia na specjalnych platformach wibracyjnych. U osób z już stwierdzoną osteoporozą zaleca się prowadzenie ćwiczeń w wodzie lub w odciążeniu.

Osobnej wzmianki wymaga rehabilitacja u chorych w stanie terminalnym. Jest ona realizowana przez hospicja domowe i placówki opieki paliatywnej. Stosuje się w jej ramach techniki relaksacyjne (terapie zajęciowe, muzykoterapia); techniki logopedyczne (przy zaburzeniach mowy czy reedukacji odruchu połykania); psychologiczne (edukacja, wizualizacja, autosugestia, biofeedback); masaż (zmniejszenie napięcia, wzrost przepływu chłonki i krwi); kinezyterapia (ćwiczenia: czynne, bierne, czynno-bierne, izometryczne); zabiegi fizykalne (TENS, DD – diadynamik, hydroterapia, światłolecznictwo, ciepłolecznictwo). Jest to bardzo ważna część rehabilitacji, gdyż pozwala nie tylko jak najdłużej utrzymać chorego (także leżącego) w dobrej kondycji, ale także pozytywnie wpływa na jego psychikę.


Autor:
Dr n. med. Robert Wiraszka
Specjalista onkolog
2014-04-13T21:21:07+00:002 lipca 2013|Artykuły o raku piersi|0 komentarzy